Pada hari............... tanggal..... bulan........tahun 2013 bertempat di.............. Kecamatan................... telah diselenggarakan Musrenbang RKPD Kota Surabaya di Kecamatan...........yang dihadiri pemangku kepentingan sesuai dengan daftar hadir peserta yang tercantum dalam LAMPIRAN I berita acara ini.

Setelah memperhatikan, mendengar dan mempertimbangkan:

1.	Sambutan-sambutan yang disampaikan oleh. a. .............................. b. .............................. c. .............................. pada acara pembukaan Musrenbang Kecamatan.
2.	Pemaparan materi lainnya ..............
3.	Tanggapan dan saran dari seluruh peserta Musrenbang Kecamatan terhadap bahan diskusi sebagaimana telah dirangkum menjadi hasil keputusan kelompok diskusi Musrenbang Kecamatan, maka pada :
	Hari dan Tanggal :............................................2013 Jam :............................................ Tempat :............................................ Musrenbang Kecamatan...................

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.